DOCUMENT利用状況報告の必要書類
利用状況報告も9月から受付開始
利用状況報告には（1）利用状況報告書等の作成及び（2）口座情報の登録が必要となります。
「国立学校、区市町村立学校、都立学校在籍の方」と「私立学校在籍の方」で必要書類が異なります。
（1）利用状況報告
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国立学校、区市町村立学校、
都立学校在籍の方 -
オンラインの方
A-提出書類
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1利用状況実績報告書
※マイページからの入力により作成してください。
変更がある場合は、マイページから変更の手続きを行ってください。 -
2通所状況等報告書（国立、区市町村立、都立）
在籍校に記入してもらう必要があります。
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3通所状況等報告書別紙
通所しているフリースクール等に記入してもらう必要があります。
第1四半期=令和6年4月から6月
第2四半期=令和6年7月から9月
第3四半期=令和6年10月から12月
第4四半期=令和7年1月から3月
【月に一度も通所しなかった場合にのみ提出】
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4東京都フリースクール等利用者支援事業助成金に
おける在籍児童生徒の通所状況に係る申立書
B-必要証明書
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1
フリースクール等の利用料に係る領収書
※申請者（助成対象者）と領収書の宛名及び振込先口座が同一名義人であることが必要となります。
また、支払目的（申請児童生徒のフリースクール等の利用料（●月分）のものと確認できること）、支払先（フリースクール名）、金額、支払日が明記されていることが必要となります。 -
2領収書等にかかる補足資料（前払い式チケットの利用実績確認）
※通所しているフリースクール等の利用料の支払が前払い式チケットである場合、ご提出してください。
郵送の方
A-提出書類
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1利用状況実績報告書
※変更がある場合は、再度「支払金口座振替依頼書」を提出してください。
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2通所状況等報告書（国立、区市町村立、都立）
在籍校に記入してもらう必要があります。
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3通所状況等報告書別紙
通所しているフリースクール等に記入してもらう必要があります。
第1四半期=令和6年4月から6月
第2四半期=令和6年7月から9月
第3四半期=令和6年10月から12月
第4四半期=令和7年1月から3月
【月に一度も通所しなかった場合にのみ提出】
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4東京都フリースクール等利用者支援事業助成金に
おける在籍児童生徒の通所状況に係る申立書
B-必要証明書
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1
フリースクール等の利用料に係る領収書
※申請者（助成対象者）と領収書の宛名及び振込先口座が同一名義人であることが必要となります。
また、支払目的（申請児童生徒のフリースクール等の利用料（●月分）のものと確認できること）、支払先（フリースクール名）、金額、支払日が明記されていることが必要となります。
郵送時は下記のリンクよりチェックシートを印刷し、提出書類が揃っているか確認してください。
必要な場合、宛先の書かれたシートを印刷し、封筒の裏側に貼り付けて事務局宛に郵送してください。 -
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私立学校在籍の方
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オンラインの方
A-提出書類
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1利用状況実績報告書
※マイページからの入力により作成してください。
変更がある場合は、マイページから変更の手続きを行ってください。 -
2通所状況等報告書（私立）
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3通所状況等報告書別紙
通所しているフリースクール等に記入してもらう必要があります。
第1四半期=令和6年4月から6月
第2四半期=令和6年7月から9月
第3四半期=令和6年10月から12月
第4四半期=令和7年1月から3月 -
4（任意様式）在籍校が発行する各月ごとの
出席状況が分かる証明書在籍校に記入してもらう必要があります。
※日別に学校への出席状況が確認できる場合は、学校任意の様式でも差し支えありません。
【月に一度も通所しなかった場合にのみ提出】
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5東京都フリースクール等利用者支援事業助成金に
おける在籍児童生徒の通所状況に係る申立書
B-必要証明書
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1
フリースクール等の利用料に係る領収書
※申請者（助成対象者）と領収書の宛名及び振込先口座が同一名義人であることが必要となります。
また、支払目的（申請児童生徒のフリースクール等の利用料（●月分）のものと確認できること）、支払先（フリースクール名）、金額、支払日が明記されていることが必要となります。 -
2領収書等にかかる補足資料（前払い式チケットの利用実績確認）
※通所しているフリースクール等の利用料の支払が前払い式チケットである場合、ご提出してください。
郵送の方
A-提出書類
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1利用状況実績報告書
※変更がある場合は、再度「支払金口座振替依頼書」を提出してください。
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2通所状況等報告書（私立）
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3通所状況等報告書別紙
通所しているフリースクール等に記入してもらう必要があります。
第1四半期=令和6年4月から6月
第2四半期=令和6年7月から9月
第3四半期=令和6年10月から12月
第4四半期=令和7年1月から3月 -
4（任意様式）在籍校が発行する各月ごとの
出席状況が分かる証明書在籍校に記入してもらう必要があります。
※日別に学校への出席状況が確認できる場合は、学校任意の様式でも差し支えありません。
【月に一度も通所しなかった場合にのみ提出】
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5東京都フリースクール等利用者支援事業助成金に
おける在籍児童生徒の通所状況に係る申立書
B-必要証明書
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1
フリースクール等の利用料に係る領収書
※申請者（助成対象者）と領収書の宛名及び振込先口座が同一名義人であることが必要となります。
また、支払目的（申請児童生徒のフリースクール等の利用料（●月分）のものと確認できること）、支払先（フリースクール名）、金額、支払日が明記されていることが必要となります。
郵送時は下記のリンクよりチェックシートを印刷し、提出書類が揃っているか確認してください。
必要な場合、宛先の書かれたシートを印刷し、封筒の裏側に貼り付けて事務局宛に郵送してください。 -
（2）口座情報の登録※助成対象者(保護者)名義の口座であることが必要です。
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口座情報の登録方法
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オンラインの方
A-提出書類
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1支払金口座振替依頼書
※マイページからの入力により作成してください。
変更がある場合は、マイページから変更の手続きを行ってください。
B-必要証明書
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1
以下の①～⑥がわかるもの
① 振込先金融機関名
② 本・支店名
③ 金融機関・支店コード
④ 種目（普通・当座等の種目がわかるもの）
⑤ 口座番号
⑥ 口座名義人がわかるもの※預金通帳又はキャッシュカードの写し、
ネットバンキングは口座番号表示画面のスクリーンショット
※クレジットカード一体型のキャッシュカードの場合、マスキングを行ってください。
マスキングについての詳細はこちら
郵送の方
A-提出書類
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1支払金口座振替依頼書
※変更がある場合は、再度「支払金口座振替依頼書」を提出してください。
B-必要証明書
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1
以下の①～⑥がわかるもの
① 振込先金融機関名
② 本・支店名
③ 金融機関・支店コード
④ 種目（普通・当座等の種目がわかるもの）
⑤ 口座番号
⑥ 口座名義人がわかるもの※預金通帳又はキャッシュカードの写し、
ネットバンキングは口座番号表示画面の印刷※クレジットカード一体型のキャッシュカードの場合、マスキングを行ってください。
マスキングについての詳細はこちら
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